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■過去に経験のある事項にチェックをつけてください。
骨折 交通事故 転落
■過去に経験のあるものにチェックをつけてください。
頭痛 腰痛 胸の痛み
　 後頭部神経痛 　 背部痛 　 ぜんそく
　 こめかみの痛み 　 坐骨痛 　 胸くるしい
　 目の痛み 　 耳鳴り 　 動悸がくるしい
　 鼻がつまる 　 乗り物酔い 　 腕の痛み
　 鼻みず 　 膝の痛み 　 セキがとまらない
　 吐き気 　 手の痛み 　 たん
　 だるい 　 顔面の痛み 　 胃の痛み
　 疲れやすい 　 過労 　 口内炎
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