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■過去に経験のある事項にチェックをつけてください。
 骨折    交通事故    転落
■過去に経験のあるものにチェックをつけてください。
 頭痛  腰痛  胸の痛み
 後頭部神経痛  背部痛  ぜんそく
 こめかみの痛み  坐骨痛  胸くるしい
 目の痛み  耳鳴り  動悸がくるしい
 鼻がつまるみ  乗り物酔  腕の痛み
 鼻みず  膝の痛み  セキがとまらない
 吐き気  手の痛み  たん
 だるい  顔面の痛み  胃の痛み
 疲れやすい  過労  口内炎
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